Załącznik do Zarządzenia Nr 603/IV/2020
Burmistrza Gołdapi z dnia 10 kwietnia 2020 r.

........................................
miejscowość, data

                                                                            Ośrodek Pomocy Społecznej w Gołdapi
ul. Jaćwieska 9, 19-500 Gołdap

WNIOSEK
O UWZGLĘDNIENIE W WYKAZIE SZCZEGÓLNYCH FORM UDZIELANIA POMOCY DLA LOKALNEJ SPOŁECZNOŚCI GMINY GOŁDAP

1.	DANE OSOBY WYMAGAJĄCEJ WSPARCIA:
......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
......................................................................................................................................................
(adres zamieszkania: miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
......................................................................................................................................................
(numer telefonu)
2.	Wnoszę o uwzględnienie w szczególnych formach udzielania pomocy dla lokalnej społeczności objętych wykazem Burmistrza Gołdapi następującej pomocy:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….

....................................................................
(data, podpis osoby wymagającej wsparcia lub jej opiekuna prawnego)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych dla składających wniosek o uwzględnienie w wykazie szczególnych form udzielania pomocy dla lokalnej społeczności Gminy Gołdap

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Ośrodka Pomocy Społecznej w Gołdapi, ul. Jaćwieska 9, 19-500 Gołdap, tel.: (87) 615 04 81; kom.: 601 522 723; fax: (87) 615 38 35; 
e-mail: sekretariat@opsgoldap.com.pl, zwany dalej w skrócie Administratorem. 
2.	Jeśli ma Pani/Pan pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych, 
a także przysługujących Pani/Panu uprawnień, może się Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych w Ośrodku Pomocy Społecznej w Gołdapi, e-mail: iod@opsgoldap.com.pl. 
3.	Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu sporządzenia wykazu szczególnych form udzielania pomocy dla lokalnej społeczności związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem 
i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych.
4.	Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit c RODO - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, tj. na podstawie ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych, ustawy z dnia 26.04.2007 r. o zarządzaniu kryzysowym oraz ustawy z dnia 12.03.2004 r. o pomocy społecznej.
5.	W związku z przetwarzaniem danych w celu o których mowa w punkcie 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa. Odbiorcą danych osobowych mogą być: podmioty świadczące pomoc osobom objętym wykazem. 
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych 
w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa, a w szczególności ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r.
 w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
7.	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia: Ma Pani/Pan prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz prawo do przenoszenia danych.
8.	W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Ośrodku Pomocy Społecznej w Gołdapi Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa. 
9.	Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.
10.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. W przypadku takiego zamiaru zostanie Pani/Pan odrębnie poinformowana/y.
11.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne lecz przetwarzanie ich jest wymogiem ustawowym. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku.